Silbernagel et al. haben den aktuellen Stand der Wissenschaft rund um Tendinopathien der Achillessehne zusammengefasst. Hier gibt's eine Übersicht zu Definition, Ursache, Symptomen, Diagnostik und Behandlung einer Achillestendinopathie.
Was ist eine Achillestendinopathie?
Die Achillestendinopathie resultiert üblicherweise aus Überbelastungen (im Sport) und geht mit Schmerzen und Leistungseinbußen einher. Der Begriff Tendinopathie weist darauf hin, dass eine Veränderung oder nicht vollständige Genesung des Gewebes infolge kontinuierlicher Überbelastung vorliegt. Bei einer Veränderung des Gewebes geht Kollagen verloren, mehr Proteoglykane werden festgestellt, es kommt zu einer Verdickung der betroffenen Struktur und einem Abbau der Gewebeorganisation. Die veränderte Gewebsorganisation der Sehne führt zu
- veränderten Eigenschaften der Sehne
- zu vergrößerten Schleimbeuteln des Fersenbeines
- Verkalkungen in der Sehne und
- Defekte im Knochen.
Als klinische Diagnose gilt die Achillestendinopathie nur bei Präsenz der Kombination von lokalen Schmerzen, Schwellungen der Achillessehne und einer verminderten Leistungsfähigkeit.
Wie kommt es zu einer Achillestendinopathie?
Eine Achillestendinopathie entsteht in Folge einer kontinuierlichen Überbelastung mit unzureichender Erholung zwischen den Trainingseinheiten. In 60-80% der Fälle ist eine plötzliche Zunahme der Trainingsdauer und/oder -intensität die Ursache. Auch außersportliche Aktivitäten oder ein erhöhtes Pensum an körperlicher Arbeit können die Beschwerden hervorrufen. Mögliche Ursachen sind zudem anatomische Veränderungen wie die Haglund-Deformität. Weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer Achillestendinopathie sind
- „die Stärke der Plantarflexoren,
- Defizite der neuromuskulären Kontrolle der Hüfte,
- eine abnorme Dorsalflexion des Knöchels,
- der Bewegungsbereich des Subtalargelenkes,
- eine erhöhte Fußpronation, erhöhtes Körpergewicht,
- allgemein systemische Erkrankungen,
- genetische Prädisposition,
- eine positive Familienanamnese,
- der Konsum von Fluorchinolon-Antibiotika
- und, mit begrenztem Nachweis, die Wahl der Schuhe, Sport und Fehler in der Trainingsgestaltung (plötzliche Änderungen in Intensität und Dauer mit unzureichender Erholungszeit)“.
Symptomatik einer Achillestendinopathie
Schmerzen und eine reduzierte Leistungsfähigkeit sind die primären Symptome einer Achillestendinopathie, sie stellen sich schleichend ein. Zu Beginn beschreiben die meisten betroffenen Sportler eine Morgensteifigkeit, die auch nach längerem Sitzen auftreten kann. Sie haben Schmerzen beim Abtasten, bei ihrer Aktivität, zumeist Lauf-oder Sprungsportarten, und Leistungseinbußen. Die Schmerzen variieren mit dem Schweregrad: Zu Beginn der Aktivität können Schmerzen auftreten, die im Training nachlassen. Die Leistung kann bereits einbrechen, bevor Schmerzen auftreten. Viele Patienten haben außerhalb ihrer Aktivität keine Schmerzen.
Werden die Beschwerden nicht behandelt oder berücksichtigt, können Schmerzen während und nach der Aktivität auftreten.
Diagnostik einer Achillestendinopathie
Eine Achillestendinopathie kann entweder über Patientenberichte oder das Abtasten der Sehne (ist dann schmerzhaft) festgestellt werden. Beide Vorgehensweisen sind sehr zuverlässig (subjektiver Bericht: Sensitivität = 78%, Spezifität = 77%; Abtasten: Sensitivität = 84%, Spezifität = 73%). Durch das Abtasten kann darüber hinaus festgestellt werden, ob es sich um eine Achillestendinopathie (Schmerzen in der Sehne) oder ein Impingement des hinteren Sprunggelenkes oder ein Os trigonum-Syndrom handelt (beide verursachen beim Abtasten Schmerzen vor der Sehne). Möglich wären auch andere Differenzialdiagnosen, daher werden der „Arc sign“ Test (Sensitivität = 25%, Spezifität = 100%) und der „Royal London Hospital-Test“ (Sensitivität = 51%, Spezifität = 93%) häufig zusätzlich durchgeführt.
Behandlung einer Achillestendinopathie
Die Rehabilitation umfasst vier Phasen:
- Reduzierung der Belastung und Umgang mit den Symptomen,
- Erholung,
- Wiederaufbau und
- Rückkehr zum Sport
Phase 1
Übungen zur Widerherstellung der Bewegung und Reduzierung der Schmerzen der Sehne werden in der ersten Phase initiiert, sportartspezifische Übungen sind ausgenommen. Eine vollständige Ruhepause ist nicht zwingend erforderlich, sie sollte basierend auf der Symptomatik angepasst werden. Eine vollständige Entlastung der Sehne kann schädlich sein und die Genesung verlängern. In der ersten Phase wird daher auf Basis der Schmerzen und anderen Symptome ein Leitfaden zur optimalen körperlichen Belastung erstellt. Ziel ist es, den Schmerz gering zu halten, wobei Aktivitäten ohne beziehungsweise mit geringer Belastung auf die Sehne beibehalten werden können.
In der ersten Phase ist es wichtig, dass der Patient seine Symptomatik versteht und lernt die Belastung an seine Symptomatik anzupassen. Spezifische Übungen für die Achillessehne beinhalten verschiedene Variationen des Anhebens der Ferse (Stand auf den Zehenspitzen). Je nach Art der Tendinopathie und Grad der Symptome kann und sollte die Dorsalflexion durch Unterlegen einer Platte begrenzt werden.
Phase 2 und Phase 3
In der zweiten Phase werden die Geschwindigkeit der Übungsausführung und die Wiederholungszahl erhöht. Dies soll die Achillessehne kräftigen. In der dritten Phase steigt die Intensität: Der Patient führt je nach Toleranz wieder Lauf- oder Sprungaktivitäten durch und die Übungen werden mit externem Widerstand sowie mit plyometrischen Übungen ergänzt.
Phase 4
In der vierten und letzten Phase soll die Rückkehr in den Sport erfolgen. Die spezifischen Übungen werden zwei- bis dreimal pro Woche zusätzlich zum sportartspezifischen Training durchgeführt.
Für jede Phase wird eine Verbesserung zur vorherigen vorausgesetzt. Die Parameter sind
- die Symptomatik,
- Schmerzen bei Aktivität,
- Schmerzen bei den spezifischen Übungen,
- Morgensteifigkeit,
- Toleranz der vorherigen Phase.
Der Fortschritt sollte durch ein Trainingstagebuch festgehalten werden. In diesem werden die Übung, allgemeine Aktivitäten und auftretende Schmerzen dokumentiert. Insbesondere in der Phase der Rückkehr zum Sport sollte vor und nach dem Training und am darauffolgenden Tag auf Schmerzen, Schwellungen und Steifigkeit geachtet werden.
Die Länge der einzelnen Phasen kann je nach Patient und Symptomatik individuell variieren. Es werden aber immer alle nacheinander absolviert.
Zusammenfassung
Für effektive Prävention einer Achillestendinopathie werden jedwede Symptome wie Morgensteifigkeit, eine Verschlechterung der Leistung und Schmerzen in der Achillessehne stets beachtet. Eine detaillierte Dokumentation über das Training und die Erholungsphasen sowie regelmäßige Leistungstest sind notwendig, um Anzeichen einer Achillestendinopathie oder anderer gesundheitlicher und struktureller Veränderungen festzustellen, bevor sie Beschwerden oder Leistungseinbußen hervorrufen. Auch können beispielsweise Ultraschalluntersuchungen Hinweise auf eine drohende Achillestendinopathie liefern.
Kommentar
Die vorliegende Übersicht klärt grundlegende Fragen zur Achillestendinopathie. Besonders hervorgehoben werden dabei zwei Dinge: die Notwendigkeit der Verletzungsüberwachung durch Aufklärung des Betroffenen und, im Falle eines Leistungs- oder Teamsportlers, die Zusammenarbeit des Betroffenen mit seinem Umfeld wie Trainer und Physiotherapeuten (siehe Phase 1).
Dieser Artikel unterstreicht erneut die Notwendigkeit, auch kleinste Symptome oder jedwede Beschwerden ernst zu nehmen – beispielsweise eine leichte Verschlechterung der Laufleistung um 30 Sekunden. Natürlich ist die Leistung tagesformabhängig und kann Schwankungen unterliegen. Sie kann aber auch ein Hinweis auf strukturelle Veränderungen sein, die zu Beschwerden und Verletzungen führen können. Mit einem Trainingstagebuch können Leistungsveränderungen einfacher und schneller nachvollzogen werden. Regelmäßige sportartspezifische Tests und Ultraschalluntersuchungen der besonders anfälligen Strukturen stellen eine aufwendigere, dafür aber möglicherweise effektivere Verletzungsprävention dar. Auf die Häufigkeit und Art dieser Tests wurde nicht näher eingegangen. Dies könnte aber in einer Läuferstudie untersucht werden, beispielsweise vor, während und nach einer deutlichen Erhöhung des Trainingsumfangs über einen längeren Zeitraum.
Literatur:
Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. J Athl Train. 2020;55(5):438-447. doi:10.4085/1062-6050-356-19
Text: Siri Goldschmidt / Wolfgang Schoch
Bild: (c) Wolfgang Schoch
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